Agencija za istraživanje nesreća u zračnom, pomorkom i željezničkom prometu završila je istragu ozbiljne nezgode ,o kojoj je Avioradar prvi izvijestio , a u kojoj je zrakoplov Let L410 Turbolet (reg. oznaka OK-LAZ) u vlasništvu Van Air Europe (V9/VAA), a tada u najmu za Trade Air (C3/TDR) na obavljanju PSO linija, dana 29.11.2018. oko 12:45 sletio na pogrešni, zatvoreni, dio piste na Zračnoj luci Dubrovnik.
Podsjećamo, zrakoplov koji je bio na letu C3822/TDR822 Rijeka – Split – Dubrovnik sletio je u dubrovačku zračnu luku na dio piste kojj je zbog radova zatvoren i tako se našao između kamiona i ostale građevinske mehanizacije. Zrakoplov je stajao na pisti 10-ak minuta a na pistu su izašle i žurne službe ZL Dubrovnik – vatrogasci i hitna. Ubrzo nakon, zrakoplov je samostalno, u pratnji vatrogasaca i hitne, napustio pistu te je parkiran na stajanci gdje je obavljen iskrcaj putnika.
Agencija je na svojim stranicama objavila priopćenje koje prenosimo u cijelosti:
Ukratko
Na dan 29.11.2018. godine u 12:00 sati, zrakoplov L-410 je poletio iz ZL Splita prema ZL Dubrovnik. Nakon slijetanja na USS-u smjer 12, primjećuju da se ispred njih nalaze građevinski strojevi, te ih kontrolor obavještava da su sletjeli na zatvoreni dio USS na kojem se trenutno izvode građevinski radovi. U trenutku ozbiljne nezgode u zrakoplovu su se nalazila tri člana posade i sedmero putnika od kojih nitko nije ozlijeđen, te nije došlo do materijalne štete.
Neposredni uzrok predmetne ozbiljne nezgode je neraspoznavanje aktivnog dijela USS-e od zatvorenog, od strane zapovjednika zrakoplova. AIN je izdala sigurnosne preporuke Zračnoj luci Dubrovnik, Hrvatskoj kontroli zračne plovidbe (HKZP), operatoru zrakoplova tvrtki Van Air Europe, te Hrvatskoj agenciji za civilno zrakoplovstvo (HACZ).
Sigurnosne preporuke:
Sigurnosna preporuka ni u kojem slučaju ne predstavlja pravnu pretpostavku o krivnji ili odgovornosti za nesreću, ozbiljnu nezgodu ili nezgodu.
Tijekom predmetne sigurnosne istrage AIN je izdala slijedeće sigurnosne preporuke.
Preporuke operatoru tvrtki Van Air Europe
Obzirom na saznanja proizašla iz ove Sigurnosne istrage, AIN daje operatoru, tvrtki Van Air Europe, slijedeće sigurnosne preporuke:
AIN04-SR-17/2019: Operator, tvrtka Van Air Europe, trebala bi definirati procedure koje će letačkim posadama omogućiti lakši pregled pojedinih specifičnosti NOTAM informacija, pogotovo u slučaju kada se NOTAM informacije referiraju na ostale složene dokumente poput AIP-SUP-a.
AIN04-SR-18/2019: OOperator, tvrtka Van Air Europe, trebala bi provesti sve korektivne mjere navedene u svojoj analizi predmetnog događaja.
Preporuke Zračnoj luci Dubrovnik
S obzirom na saznanja proizašla iz ove Sigurnosne istrage, te s obzirom na sakupljena iskustva drugih europskih Zračnih luka, AIN daje Zračnoj luci Dubrovnik slijedeće sigurnosne preporuke:
AIN04-SR-19/2019: Zračna luka Dubrovnik bi za buduće radove na manevarskim površinama trebala uvesti procedure koje obuhvaćaju korištenje horizontalne oznake zatvoreno „X“ kao prvu sigurnosnu mjeru, koja upozorava pilote zrakoplova na njihov status. Takva oznaka bi trebala biti prisutna sve dok se manevarska površina ne aktivira.
AIN04-SR-20/2019: Zračna luka Dubrovnik bi trebala internim procedurama obuhvatiti mjere M1 i M2 koje su definirane u dokumentu „Analiza događaja povezanog sa sigurnošću MOR29NOV2018“ predmetnog događaja. Takve mjere bi trebale postati standardna procedura Zračne luke Dubrovnik.
Preporuke Hrvatskoj kontroli zračne plovidbe (HKZP)
Obzirom na saznanja proizašla iz ove Sigurnosne istrage, AIN daje HKZP-u slijedeću sigurnosnu preporuku:
AIN04-SR-21/2019: Hrvatska kontrola zračne plovidbe trebala bi u informacijama objavljenim putem ATIS-a, i/ili informacijama izdanim od strane kontrolora prema zrakoplovu u prilazu, u slučaju kada je prag staze izmaknut, implementirati izraz „izmaknut prag“.
Preporuke Hrvatskoj agenciji za civilno zrakoplovstvo (HACZ)
Obzirom na saznanja proizašla iz ove Sigurnosne istrage, AIN daje HACZ-u slijedeću sigurnosnu preporuku:
AIN04-SR-22/2019: Hrvatska agencija za civilno zrakoplovstvo trebala bi tijekom odobravanja projekata izgradnje i rekonstrukcije aerodroma, u potpunosti provjeravati usklađenost projekta sa zahtjevima Dodatka 14 ICAO-a, te EU Regulative CS-ADR-DSN, vezanima za horizontalnu signalizaciju manevarskih površina.
AIN04-SR-23/2019: Hrvatska agencija za civilno zrakoplovstvo trebala bi tijekom izvršenja građevinskih radova na aerodromima povećati broj nadzora kako bi provjerila usklađenost građevinskih radova sa odobrenom dokumentacijom koja definira „Upravljanje aerodromskim operacijama tijekom građevinskih radova“.
Cjelovito završno izvješće o nezgodi možete pronaći OVDJE.
Foto © Avioradar (stvarni događaj)
