Američki Nacionalni odbor za sigurnost prometa (NTSB) objavio je konačno izvješće o incidentu iz siječnja 2024. u kojem je tijekom leta Alaska Airlinesa 1282 došlo do eksplozivnog otkidanja panela na trupu zrakoplova Boeing 737-9. U izvješću se utvrđuje kako je nedostatak jasno definiranih proizvodnih procedura doveo do toga da je radnik uklonio tzv. door plug – panel koji prekriva neaktivni izlaz – kako bi popravio tvorničke greške na oplati, a da prilikom vraćanja nisu vraćeni sigurnosni vijci. Identitet tog radnika ostaje nepoznat kao i sudbina četiri vijka koji su trebali osigurati panel.
NTSB je 24. lipnja, nakon višesatnog javnog saslušanja, službeno usvojio izvješće kojim se potvrđuje da incident nije bio posljedica pojedinačne greške ili nemara, već sistemskog kolapsa unutar Boeingovih procesa. Predsjednica NTSB-a Jennifer Homendy naglasila je kako je riječ o institucionalnom problemu, a ne propustu pojedinca.
Niz sigurnosnih preporuka, njih 19, sadržano je u izvješću. Devet je upućeno izravno Boeingu i uključuju razvoj bolje obuke, jasnije protokole za uklanjanje i ponovno postavljanje dijelova te unapređenje metoda za otkrivanje ljudskih pogrešaka tijekom proizvodnje. Boeing je također pozvan dovršiti redizajn door plug-a kako bi njegovo nenamjerno uklanjanje bilo teže i lakše uočljivo, a promjene bi se trebale primijeniti i na postojeću flotu, ne samo na buduće isporuke. Kako navodi portal Aviation Week, Boeing planira primijeniti redizajnirani panel od 2026. godine.
Preostalih deset preporuka odnosi se na Američku saveznu zrakoplovnu administraciju (FAA), s naglaskom na jačanje nadzora proizvođača i obveznu implementaciju promjena na postojećim zrakoplovima. NTSB je također ponovno apelirao da se ubrza donošenje pravila o snimačima u kokpitu s najmanje 25 sati memorije, kao i da se preispita dugogodišnja praksa dopuštanja putovanja male djece na krilu odraslih. Iako u konkretnom incidentu nijedno od troje djece koja su tako putovala nije ozlijeđeno, odbor smatra da je trenutačna praksa zastarjela i nesigurna.
Iz FAA-e su poručili kako “ozbiljno shvaćaju preporuke NTSB-a i pažljivo će ih razmotriti”. Iz Boeinga su, pak, izrazili žaljenje zbog nesreće i dodali da nastavljaju s implementacijom poboljšanja unutar svojih proizvodnih procesa.
Nakon incidenta, FAA je pojačala nadzor nad Boeingom, što je natjeralo tvrtku na priznanje da je njihov sustav kontrole kvalitete ozbiljno zakazao. Uslijedila je promjena pristupa – s prioriteta na brzinu proizvodnje na fokus na temeljitu provjeru svake faze sastavljanja zrakoplova. Dio tih promjena uključuje i dolazak novog izvršnog direktora, Kellyja Ortberga, čija je glavna zadaća provedba plana poboljšanja sigurnosti odobrenog od FAA.
Jedan od ključnih dijelova reforme odnosi se na tzv. command media – opće smjernice koje definiraju kako Boeing funkcionira. Analizom je identificirano oko 1.000 dokumenata koji zahtijevaju izmjene, a ažuriranje će potrajati godinama. Paralelno se radi i na unapređenju tzv. installation plans – svakodnevnih naputaka koje radnici koriste za sklapanje i pregled zrakoplova. Ovi dokumenti, iako digitalni, još uvijek su previše tekstualni, često zbunjujući i slabo povezani s drugim relevantnim izvorima podataka, poput tablica s tehničkim vrijednostima.
Promjene se već provode na četiri aktualna modela: 737-8, 767-300F, 777-9 i 787-10. Dugoročni cilj je standardizacija dokumentacije i terminologije jer su razlike među programima – primjerice između 787, koji koristi vlastite sustave poput tzv. standard operating instructions (SOIs), i ostalih modela – dovele do konfuzije unutar tvrtke.
U konačnici, kako ističe Aviation Week, i Boeing i FAA priznaju da će potpuna promjena kulture sigurnosti i kvalitete zahtijevati godine rada. No, incident s Alaska Airlinesom ostaje upozorenje da su cijene nepažnje u zrakoplovstvu previsoke da bi se tolerirale nedorečenosti u procedurama.
